事業所健診お申し込みフォーム

事業所健診のお申し込み、受診者様名簿を送信していただく専用フォームです。
以下の必要事項を入力の上、送信をお願いします。
受付内容確認後に、当健診センターの担当者よりお電話にてご予約内容の確認をさせていただきます。
このフォームを送信した段階では、予約は確定していませんのでご注意ください。

注意事項

  • 雇用時健診はこちらをご確認ください。
  • 健診代行機関を通しての健診、協会けんぽの生活習慣病健診の
    お問い合わせ・お申し込みは、026-234-3234(当健診センター)へおかけください。

お申し込みフォーム

キャリアメールアドレスを
ご利用予定のお客様へ

キャリアメールをご利用の場合に、迷惑メール対策などが初期設定にて行われており、意図せずドメイン指定を行っている場合があります。
お手数をおかけしますが、「@nagano-chuo-hospital.jp」の受信設定をお願いします。ドメイン指定受信の方法につきましては、各キャリアのご利用方法をご確認ください。

※フォームの送信が完了しますと、自動返信メールが送信されます。
メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスが間違っているか受信拒否設定等をされている場合がございます。お手数ですが、再度ご確認の上、送信をお願いいたします。
Gmailのセキュリティ強化に伴い、当院から自動返信メールが届かない場合がございます。Gmailをご利用いただく場合にはご留意ください。

※届いた自動返信メールにご返信いただいても回答いたしかねますので、あらかじめご了承ください。

    事業所名

    ご担当者名

    メールアドレス

    事業所健診申込書(Excel) または、受診者様名簿(Excel)を添付

    ※受診者様名簿は健診日程が確定した後、お送りください。

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